Sigo con otro de dolor musculoesquelético..
Esta es una señora de 50 años de edad, sin antecedentes de importancia, que concurre a la consulta por un control de salud, tiene un laboratorio del mes pasado sin particularidades. Refiere dolor lumbar de una semana de evolución, no relaciona su comienzo con esfuerzo, ocurre con el movimiento y mejora en reposo, no irradia.
Al examen físico, la inspección es normal (no se evidencia asimetría entre ambas espinas ilíacas). A la palpación no se localiza ningún punto específico de dolor. Se evalúa la movilidad: flexión, extensión, lateralidad, observándose leve limitación en la flexión.
Para este caso aplica lo comentado en el caso anterior sobre no pedir estudios complementarios. Agregando que el 80% de los dolores lumbares resuelven espontáneamente dentro de las primeras 8 semanas.
Se indicó tratamiento con diclofenac + pridinol. Y probar con la aplicación de calor local.
Mis preguntas en este caso son en relación al tratamiento
1) ¿Es mejor dar AINES solos o combinados con algún relajante muscular?
2) En cuanto al pridinol, ¿Es realmente útil como relajante muscular? ¿Cuáles son sus efectos adversos?, ¿Es justificable su uso, teniendo en cuenta la relación “riesgo/beneficio?”
3) ¿Están indicados los corticoides?, ¿Y el reposo?
4) ¿Hubiesen hecho o pensado en algo diferente con esta paciente?
Agus, con respecto a tus primeras preguntas, es importante mencionar que la mayoría de los pacientes con dolor lumbar agudo mejoran sin tratamiento en el lapso de un mes y, por ende, el objetivo de la farmacoterapia es el alivio sintomático a corto plazo. Así es como aquellos pacientes que no mejoran luego de cuatro semanas de farmacoterapia deben ser reevaluados en busca de causas más específicas.
ResponderEliminarLa monoterapia inicial generalmente recomendada es un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) por dos a cuatro semanas. Demostraron tener una mejoría sintomática modesta en comparación al placebo, pero mayores efectos adversos que el paracetamol. Generalmente la opción más razonable, en aquellos pacientes con contraindicaciones para los AINEs, es el paracetamol.
En aquellos pacientes con dolor refractario a la terapia inicial, se recomienda sumar un relajante muscular no benzodiacepínico al AINE o paracetamol. Está, fundamentalmente, indicado en aquellos pacientes en los que los efectos sedativos son adecuadamente tolerados y no interfieren con la actividad laboral o diaria. En los pacientes con efectos adversos sedativos, la opción de AINE o paracetamol durante el día y un relajante muscular no benzodiacepínico por la noche es otra opción a considerar. La eficacia comparativa entre distintos relajantes musculares es muy similar.
Es importante decir también que la evidencia con respecto a la elección entre monoterapia con AINEs vs. terapia combinada no es absolutamente categórica. Sin embargo, la mayoría de los estudios muestran una disminución del dolor y de la capacidad funcional. Ventajas adicionales no han sido observadas.
Por otro lado, la evidencia acerca del beneficio de terapia combinada con paracetamol es muy escasa. De igual manera, no está recomendada la combinación de AINEs con paracetamol.
Si quieren ver la bibliografía se las dejo aca abajo:
• COHU, R.; QASEEM, A.; et.al. “Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Annals of Internal Medicine, vol. 147, n°7, pp. 478-491, Oct 2007.
• vanTULDER, MW.; TOURAY, T.; et.al. “Muscle relaxants for non-specific low back pain.” Cochrane Database of Systematic Reviews, vol. 4, 2003.
• PAREEK, A.; CHANDURKAR, N.; et.al. “Aceclofenac-tizanidine in the treatment of acute low back pain: a double-blind, double-dummy, randomized, multicentric, comparative study against aceclofenac alone.” European Spine Journal, vo. 18, n°12, pp. 1836-1842, Dec 2009.
• HANCOCK, MJ.; MAHER, CG.; et.al, “Assessment of diclofenac or spinal manipulative therapy, or both, in addition to recommended first-line treatment for acute low back pain: a randomised controlled trial.” Lancet, vol. 370, n°9599, pp. 1638-1643, Nov 2007.
• KNIGHT, Cristopher; DEYO, Richard; et.al. “Treatment of acute low back pain” UpToDate, 2016.
Estuve leyendo un poco de lumbalgia. En el PROFAM de medicina familiar, hay un algoritmo que está bueno, por si alguien lo quiere chusmear.
ResponderEliminarMe parece importante recalcar que no hacen falta estudios complementarios, como dice Agus, siempre y cuando se hayan descartado signos de alarma, como el compromiso de alguna raíz nerviosa, enfermedad sistémica o compromiso neurológico.
Esta paciente presenta una lumbalgia aguda, que se define como dolor lumbar de menos de 6 semanas de evolución. Habiendo descartado signos de alarma, se considera que NO es necesario una Rx ni consultar con un especialista.
El tratamiento se basa en:
- Psicoeducación
- Manejo farmacológico del dolor.
La psicoeducación consiste en ofrecer información acerca de las características de la enfermedad. Explicar que el dolor más intenso y la limitación de la actividad mejorarán en aproximadamente 4 – 6 días.
Respondiendo a la tercera pregunta, NO se recomienda el reposo en cama. Solo está indicado en pacientes con dolor agudo intenso y compromiso neurológico y generalmente, por no más de 2 días.
La recomendación es que el paciente se mantenga tan activo como sea posible y que continúe con sus actividades habituales. Se debe aconsejar aumentar la actividad física de forma progresiva en los días o semanas siguientes al episodio: pararse al tercer día, caminar cuando pueda sentarse sin dolor, indicar 20 minutos de caminata por cada 3 horas de reposo e iniciar actividades aeróbicas del bajo impacto.
En cuanto al manejo farmacológico del dolor, para complementar un poco a lo que dijo Flor, los AINES se reservan para ciclos cortos y para dolor agudo. Opciones: ibuprofeno (200 – 400 mg cada 8 hs) o diclofenac (50 mg cada 8 hs), a intervalos regulares. Eventualmente, se puede agregar un ciclo corto de relajantes musculares (menos de 1 semana).
NO se recomienda el uso de corticoides.
Hola! con respecto a este caso, ¿Cuales serían las banderas rojas o signos de alarma que indicarían la necesidad de solicitar estudios complementarios para evaluar la Lumbalgia?
ResponderEliminarHola Nadia:
ResponderEliminarAntes que nada me parece importante remarcar que (como dijo Belu antes), no es necesaria la realización de imágenes de rutina en la lumbalgia aguda dado que en la mayoría de los casos se debe a patologías musculo-esqueléticas benignas que resolverán solas.
Sin embargo, ante ciertos signos de alarma, uno debería solicitarlas para poder descartar o confirmar diagnósticos diferenciales:
- Riesgo elevado de cáncer (cáncer conocido, dolor noctuno, importante perdida de peso, falta de respuesta al tratamiento, etc), dado la posible afectación metastásica de la columna lumbar.
- Sospecha de una infección (fiebre, uso de drogas endovenosas, bacteriemia reciente, dolor severo, eritema y edema en la zona, intervención quirúrgica lumbar reciente, inmunocomprometidos, etc.).
- Sospecha de fractura vertebral (osteoporosis, uso prolongado de corticoides, edad avanzada, traumatismo severo, dolor intenso repentino, etc).
- Síndrome de cauda equina o déficit neurológico (incontinencia urinaria y/o fecal, debilidad de miembros inferiores, anestesia perineal, disminución del tono del esfínter anal, etc).
- Sospecha de espondilitis anquilosante (en un paciente más jóven, con rigidez matutina que mejora durante el día, dolor a nivel sacro ilíaco alternante, eritrosedimentación elevada, afectación de otras articulaciones, etc.)
Dentro de las técnicas por imagen que pueden solicitarse como primera elección, lo más característico es la radiografía de columna frente y perfil y la resonancia magnética. La primera se utiliza fundamentalmente para buscar evidencias de traumatismo (como en la fractura vertebral) o de metástasis. La resonancia es un método inicial más adecuado para patologías inflamatorias como la osteomielitis vertebral o la espondilitis.
Por último, es importante recalcar que cualquier imagen que se haya solicitado no debe repetirse salvo un cambio en la clínica que lo justifique.
• CHOU, Roger; QASEEM, Amir; et.al. “Diagnostic Imaging for Low Back Pain: Advice for High-Value Health Care From the American College of Physicians” Annals of Internal Medicine, vol. 154, n° 3, pp. 181-189, 2011.
Hola Nadia:
ResponderEliminarAntes que nada me parece importante remarcar que (como dijo Belu antes), no es necesaria la realización de imágenes de rutina en la lumbalgia aguda dado que en la mayoría de los casos se debe a patologías musculo-esqueléticas benignas que resolverán solas.
Sin embargo, ante ciertos signos de alarma, uno debería solicitarlas para poder descartar o confirmar diagnósticos diferenciales:
- Riesgo elevado de cáncer (cáncer conocido, dolor noctuno, importante perdida de peso, falta de respuesta al tratamiento, etc), dado la posible afectación metastásica de la columna lumbar.
- Sospecha de una infección (fiebre, uso de drogas endovenosas, bacteriemia reciente, dolor severo, eritema y edema en la zona, intervención quirúrgica lumbar reciente, inmunocomprometidos, etc.).
- Sospecha de fractura vertebral (osteoporosis, uso prolongado de corticoides, edad avanzada, traumatismo severo, dolor intenso repentino, etc).
- Síndrome de cauda equina o déficit neurológico (incontinencia urinaria y/o fecal, debilidad de miembros inferiores, anestesia perineal, disminución del tono del esfínter anal, etc).
- Sospecha de espondilitis anquilosante (en un paciente más jóven, con rigidez matutina que mejora durante el día, dolor a nivel sacro ilíaco alternante, eritrosedimentación elevada, afectación de otras articulaciones, etc.)
Dentro de las técnicas por imagen que pueden solicitarse como primera elección, lo más característico es la radiografía de columna frente y perfil y la resonancia magnética. La primera se utiliza fundamentalmente para buscar evidencias de traumatismo (como en la fractura vertebral) o de metástasis. La resonancia es un método inicial más adecuado para patologías inflamatorias como la osteomielitis vertebral o la espondilitis.
Por último, es importante recalcar que cualquier imagen que se haya solicitado no debe repetirse salvo un cambio en la clínica que lo justifique.
• CHOU, Roger; QASEEM, Amir; et.al. “Diagnostic Imaging for Low Back Pain: Advice for High-Value Health Care From the American College of Physicians” Annals of Internal Medicine, vol. 154, n° 3, pp. 181-189, 2011.