Buen día chicos! Perdonen la demora, les subo mi ultimo caso!

Besos

S: Mujer de 38 años que concurre para realizar su control de salud. “Vengo a ver si mis análisis están bien”.

Había referido astenia en su último control en diciembre de 2014. No refiere sintomatología alguna en este momento.

O: TA 135/65. Peso: 60 kg. Talla: 1,68 m. Resto del examen físico sin particularidades.

Hemograma normal

Colesterol total, colesterol HDL colesterol LDL y TG normales.

TSH 10,4 (VN hasta 4)

E: hipotiroidismo?

P:

-repetir TSH, realizar T3, T4.

-cita a control con los resultados.

-informo acerca de la posibilidad de iniciar tratamiento sustitutivo con levotiroxina.

Preguntas:

¿Es necesario repetir el dosaje de TSH para diagnosticar hipotiroidismo en esta paciente?

¿Habría que haberla medicado directamente?

De obtener nuevamente una TSH de 10,4 o más pero t3 y t4 normales (hipotiroidismo subclínico), ¿tiene indicación de tratamiento?

Hola a todos !! Les comento mi último caso
Se trata de un hombre de 63 años que se presenta a la consulta con su médico de cabecera . Ingresa con mucha dificultad al consultorio , arrastrando la pierna derecha en indicando que tiene mucho dolor y que no quiere sentarse porque teme no poder pararse luego .
Nos comenta que 4 días antes ingreso a la Guardia del hospital por presenetar un fuerte dolor en la pierna derecha , más precisamente en la zona cercana a la ingle , dolor que no le permitía trabajar (es taxista) y que lo hacia caminar con dificultad
En la guardia fue interpretado como un posible cuadro de celulitis y se le indicó al paciente ecografías de los vasos de miembros inferiores que en un primer momento no presentaron particularidades.
Le indicaron la toma de bactrim y que regrese al día siguiente para nuevas ecografías . El paciente no regresó a la.guardia y vino al consultorio con la misma molestia , indicando que el dolor continua con la.misma intensidad a pesar de haber realizado el tratamiento que le indicaron en la guardia .
En el examen fisico se observa detalladamente la zona del dolor , donde no se encontraron signos de infección , no había calor o rubor , tampoco inflamación , flogosis o asimetrías , sólo se observaba la piel levemente descamada .
Se le.indico la toma de amoxicilina +ac.clavulanico y que se realice las ecografías que le habían pedido en guardia de forma urgente.
Cabe destacar que el paciente es obeso y se encuentra bajo un tratamiento con quimioterapia y radioterapia por un cáncer de pulmón .

1- como interpretarían el caso ? Pensarían en una infección de la piel o se orientan más a una tvp?
2- le hubieran pedido algún otro estudio complementario ?
3- descartarían la posibilidad de una celulitis (o no) según los signos y sintomas de este paciente ?

Caso 4 - Cefalea en hombre adulto

Comparto este caso porque me genero una duda muy particular: las cefaleas son muy frecuentes y hay múltiples causas, pero, ¿Cuándo se está subestimando una cefalea? y ¿Que es lo que debemos tener en cuenta para que no se nos pase nada y al mismo tiempo, no pedir estudios demás?

Hombre de 56 años que consulta por cefalea intermitente de 5 años de evolución. Sin antecedentes de relevancia. Si bien no puede referir con qué frecuencia ocurren, la describe como incapacitante. No lo relaciona con un episodio en particular pero siempre es después de un día de trabajo. No refiere pródromo u otro síntoma acompañante.

No puede precisar cómo se calman las mismas, pero nunca duran más de un día. Ha tomado AINES que a veces son efectivos y a veces no (no recuerda nombres de fármacos).

El examen físico neurológico es normal. La auscultación pulmonar y cardíaca sin particularidades. TA: 130/80

Ya que no se detectaron indicadores de una causa particular. Se brindan consejos de stress y se indica tratamiento sintomático para el episodio.

Se dan pautas de alarma y consulta en un mes con diario de cefaleas.

NOTA: El interrogatorio fue dificultoso, si bien contó con con interprete (Chino), el paciente no se mostraba colaborador, estaba la hija y el nieto que lloraba mucho.

Preguntas

1 - ¿Cuándo se está subestimando una cefalea? y ¿Que es lo que debemos tener en cuenta para que no se nos pase nada y al mismo tiempo, no pedir estudios demás?

2 - ¿Cómo se estudia una cefalea en un paciente adulto de sexo masculino?

3 - ¿Considerarían alguna derivación o que lo siga estudiando su médico?

CASO 3 - Imagen radioopaca en Rx de tórax

Comparto este caso que me pareció muy interesante, ya que terminó la consulta y no pude saber cuál era el diagnóstico de la paciente.

Mujer de 70 años que concurre a la consulta por disnea que persiste luego de un episodio de neumonía tratado con antibióticos por 10 días. Refiere que si bien sus otros síntomas desaparecieron, no tuvo más fiebre, la disnea nunca mejoró, la describe como de inicio progresivo con el esfuerzo, al caminar unas pocas cuadras.

Al examen físico: aculturación 96%, FR 20rpm, FC 65 lpm. A la auscultación buena entrada de aire bilateral, murmullo vesicular conservado, con leves roncus en base derecha.

Disnea clase funcional III.

Otoscopia normal. Auscultación cardíaca sin particularidades.

Por antecedente y examen físico se solicita radiografía de tórax urgente y laboratorio con hemograma y plaquetas.

A la media hora se vuelve a revaluar la paciente junto con los resultados de la imágen, donde se evidencia una imágen radioopaca de aproximadamente 4 cm que ocupa el campo pulmonar derecho inferior, homogénea, bordes semidefinidos (no son difusos, pero tampodo bien delimitados con alguna forma en particular). Sin niveles. El campo pulmonar izquierdo normal y el superior derecho sin particulares. Índice cardíaco normal.

Se comparó con la imagen del episodio, donde se evidencia una imágen similar pero de menor tamaño y otra opacidad en lóbulo medio, que ahora ya no está.

Examen físico sin cambios. Saturación 96%

Como había concurrido a la consulta con su hijo, se solicita al mismo que la lleve a la guardia del central para diagnóstico y tratamiento.

Preguntas

1- ¿Que diagnósticos diferenciales se plantearían con una imágen radiográfica como la descripta anteriormente en zona correspondiente a campo pulmonar derecho?

2 - ¿Es posible que de esa imágen?

2 - ¿Coinciden en haberla mandado a la guardia o podría haber sido evaluada pòr ambulatorio?

CASO 4

Holaa chicos! Les dejo mi último caso :)

S:

Acude a la consulta una mujer de 77 años que refiere tener un CVAS con febrícula desde hace 20 días.

La paciente comenta que hace 20 días que se “siente cansada y sin ganas” y con 37.2-37.3°C de temperatura en varias ocasiones. También cuenta episodios de “chuchos de frío” y de “sensación de frío por la espalda”.

Cuenta que la vió un médico a domicilio (dado que está con pocas fuerzas para salir de su casa) y que éste le recetó ibuprofeno 400 mg cada 6-8 hs. Sin embargo, dado que consideró que la conducta adoptada era totalmente inadecuada y que en realidad necesitaba un antibiótico, acude a la consulta con su médica de cabecera.

O: TA 120/80, peso 70 kg, altura 1,68m, FC 88 lpm, normohidratada. Piel y faneras sin particularidades.

A la auscultación se constata murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados en ambos campos pulmonares.

Cuatro ruidos cardiacos normofonéticos con silencios libres. Sin soplos.

La palpación abdominal muestra un abdomen no doloroso, blando y depresible.

Sin edemas en miembros inferiores ni signos de insuficiencia cardíaca.

Último laboratorio de enero 2016: Hb 10.7, GB 7500 (50% neutrófilos), plaquetas 170000. Glucemia 98 mg/dl, 45 urea, 1,02 creatinina.

E: CVAS

P:

Paracetamol 500mg cada 8hs y acemuk reglado como tratamiento sintomático.

Azitromicina por 3 días.

Remarco pautas de alarma y control en 7 días.

Preguntas:

• ¿Tiene indicación de tratamiento antibiótico esta paciente? Porque en el momento se sintió más como que el médico estaba respondiendo a un mero un pedido de la paciente... ¿Qué estaría tratando el médico?
• Por otra parte ¿Es ese el esquema adecuado de azitro?
• ¿Qué evidencia existe al respecto del acemuk para cuadros de vía aérea superior?

CASO 3

S: Paciente femenina de 65 años sin antecedentes de importancia, acude a la consulta a renovar recetas y mostrar una ecografia abdominal al medico que mostraba la presencia de calculos vesiculares. La ecografia habia sido hecha en contexto de un dolor abdominal luego de una ingesta copiosa en un almuerzo familiar. Este es el primer episodio de dolor colico que presenta la paciente a raiz de estos calculos. Siendo este el primer episodio el medico toma una conducta expectante y le explica que si siguen estos episodios le informe y la consultorio de vuelta en 3 meses. Recomiendo descenso de peso y refuerza habitos higienico dieteticos ( dieta y ejercicio).

O: TA 120/ 80 IMC 25.

E: Colicos biliares.

P: Conducta expetante. Control en 3 meses.

1) Yo tenia entendido que todos los calculos sintomaticos son quirurgicos, es asi?

2) Que conducta hubiesen tomado como medicos de cabecera?

3) Que medidas higienico dieteticas previenen en la recidiva de los colicos vesiculares?

Hola chicos! Les comento mi caso de la semana

Se trata de una señora de 85 años que acude a una consulta con su médica de cabecera para consultarle por un “dolor de pecho” que viene percibiendo hace aproximadamente una semana ,

La paciente refiere que el dolor no la deja respirar , es de aparición súbita , y que aparece cuando camina (que por esto esta saliendo menos de casa), sin embargo luego nos aclaro que sube y baja escaleras ya que su casa tiene dos pisos y en esos momentos no lo siente , y si lo siente a veces por la mañana estando acostada .

La paciente toma enalapril , metformina y nos refirió tomar omeprazol 20 mg pero también al interrogar sobre su toma , nos dijo q lo tomaba luego de la cena .

Se le realizo el examen físico sin constatar ninguna particularidad respecto a la consulta que realizo .

La Dra. le indico la toma correcta del omeprazol en ayunas , y le dijo que intente registrar si el dolor o molestia aparecia ante la ingesta de alguna comida en particular.

Mis preguntas son las siguientes

1-     ¿Hubieran indicado algún estudio complementario para asegurar que el dolor no es de tipo anginoso?

2-     ¿les parece correcta la indicación de las pautas de como tomar el omeprazol o hubieran agregado otra medicación?

3-     ¿Qué otras indicaciones le hubieran dado a la paciente para que alivie su molestia?