Buen día chicos! Perdonen la demora, les subo mi ultimo caso!

Besos

S: Mujer de 38 años que concurre para realizar su control de salud. “Vengo a ver si mis análisis están bien”.

Había referido astenia en su último control en diciembre de 2014. No refiere sintomatología alguna en este momento.

O: TA 135/65. Peso: 60 kg. Talla: 1,68 m. Resto del examen físico sin particularidades.

Hemograma normal

Colesterol total, colesterol HDL colesterol LDL y TG normales.

TSH 10,4 (VN hasta 4)

E: hipotiroidismo?

P:

-repetir TSH, realizar T3, T4.

-cita a control con los resultados.

-informo acerca de la posibilidad de iniciar tratamiento sustitutivo con levotiroxina.

Preguntas:

¿Es necesario repetir el dosaje de TSH para diagnosticar hipotiroidismo en esta paciente?

¿Habría que haberla medicado directamente?

De obtener nuevamente una TSH de 10,4 o más pero t3 y t4 normales (hipotiroidismo subclínico), ¿tiene indicación de tratamiento?

Hola a todos !! Les comento mi último caso
Se trata de un hombre de 63 años que se presenta a la consulta con su médico de cabecera . Ingresa con mucha dificultad al consultorio , arrastrando la pierna derecha en indicando que tiene mucho dolor y que no quiere sentarse porque teme no poder pararse luego .
Nos comenta que 4 días antes ingreso a la Guardia del hospital por presenetar un fuerte dolor en la pierna derecha , más precisamente en la zona cercana a la ingle , dolor que no le permitía trabajar (es taxista) y que lo hacia caminar con dificultad
En la guardia fue interpretado como un posible cuadro de celulitis y se le indicó al paciente ecografías de los vasos de miembros inferiores que en un primer momento no presentaron particularidades.
Le indicaron la toma de bactrim y que regrese al día siguiente para nuevas ecografías . El paciente no regresó a la.guardia y vino al consultorio con la misma molestia , indicando que el dolor continua con la.misma intensidad a pesar de haber realizado el tratamiento que le indicaron en la guardia .
En el examen fisico se observa detalladamente la zona del dolor , donde no se encontraron signos de infección , no había calor o rubor , tampoco inflamación , flogosis o asimetrías , sólo se observaba la piel levemente descamada .
Se le.indico la toma de amoxicilina +ac.clavulanico y que se realice las ecografías que le habían pedido en guardia de forma urgente.
Cabe destacar que el paciente es obeso y se encuentra bajo un tratamiento con quimioterapia y radioterapia por un cáncer de pulmón .

1- como interpretarían el caso ? Pensarían en una infección de la piel o se orientan más a una tvp?
2- le hubieran pedido algún otro estudio complementario ?
3- descartarían la posibilidad de una celulitis (o no) según los signos y sintomas de este paciente ?

Caso 4 - Cefalea en hombre adulto

Comparto este caso porque me genero una duda muy particular: las cefaleas son muy frecuentes y hay múltiples causas, pero, ¿Cuándo se está subestimando una cefalea? y ¿Que es lo que debemos tener en cuenta para que no se nos pase nada y al mismo tiempo, no pedir estudios demás?

Hombre de 56 años que consulta por cefalea intermitente de 5 años de evolución. Sin antecedentes de relevancia. Si bien no puede referir con qué frecuencia ocurren, la describe como incapacitante. No lo relaciona con un episodio en particular pero siempre es después de un día de trabajo. No refiere pródromo u otro síntoma acompañante.

No puede precisar cómo se calman las mismas, pero nunca duran más de un día. Ha tomado AINES que a veces son efectivos y a veces no (no recuerda nombres de fármacos).

El examen físico neurológico es normal. La auscultación pulmonar y cardíaca sin particularidades. TA: 130/80

Ya que no se detectaron indicadores de una causa particular. Se brindan consejos de stress y se indica tratamiento sintomático para el episodio.

Se dan pautas de alarma y consulta en un mes con diario de cefaleas.

NOTA: El interrogatorio fue dificultoso, si bien contó con con interprete (Chino), el paciente no se mostraba colaborador, estaba la hija y el nieto que lloraba mucho.

Preguntas

1 - ¿Cuándo se está subestimando una cefalea? y ¿Que es lo que debemos tener en cuenta para que no se nos pase nada y al mismo tiempo, no pedir estudios demás?

2 - ¿Cómo se estudia una cefalea en un paciente adulto de sexo masculino?

3 - ¿Considerarían alguna derivación o que lo siga estudiando su médico?

CASO 3 - Imagen radioopaca en Rx de tórax

Comparto este caso que me pareció muy interesante, ya que terminó la consulta y no pude saber cuál era el diagnóstico de la paciente.

Mujer de 70 años que concurre a la consulta por disnea que persiste luego de un episodio de neumonía tratado con antibióticos por 10 días. Refiere que si bien sus otros síntomas desaparecieron, no tuvo más fiebre, la disnea nunca mejoró, la describe como de inicio progresivo con el esfuerzo, al caminar unas pocas cuadras.

Al examen físico: aculturación 96%, FR 20rpm, FC 65 lpm. A la auscultación buena entrada de aire bilateral, murmullo vesicular conservado, con leves roncus en base derecha.

Disnea clase funcional III.

Otoscopia normal. Auscultación cardíaca sin particularidades.

Por antecedente y examen físico se solicita radiografía de tórax urgente y laboratorio con hemograma y plaquetas.

A la media hora se vuelve a revaluar la paciente junto con los resultados de la imágen, donde se evidencia una imágen radioopaca de aproximadamente 4 cm que ocupa el campo pulmonar derecho inferior, homogénea, bordes semidefinidos (no son difusos, pero tampodo bien delimitados con alguna forma en particular). Sin niveles. El campo pulmonar izquierdo normal y el superior derecho sin particulares. Índice cardíaco normal.

Se comparó con la imagen del episodio, donde se evidencia una imágen similar pero de menor tamaño y otra opacidad en lóbulo medio, que ahora ya no está.

Examen físico sin cambios. Saturación 96%

Como había concurrido a la consulta con su hijo, se solicita al mismo que la lleve a la guardia del central para diagnóstico y tratamiento.

Preguntas

1- ¿Que diagnósticos diferenciales se plantearían con una imágen radiográfica como la descripta anteriormente en zona correspondiente a campo pulmonar derecho?

2 - ¿Es posible que de esa imágen?

2 - ¿Coinciden en haberla mandado a la guardia o podría haber sido evaluada pòr ambulatorio?

CASO 4

Holaa chicos! Les dejo mi último caso :)

S:

Acude a la consulta una mujer de 77 años que refiere tener un CVAS con febrícula desde hace 20 días.

La paciente comenta que hace 20 días que se “siente cansada y sin ganas” y con 37.2-37.3°C de temperatura en varias ocasiones. También cuenta episodios de “chuchos de frío” y de “sensación de frío por la espalda”.

Cuenta que la vió un médico a domicilio (dado que está con pocas fuerzas para salir de su casa) y que éste le recetó ibuprofeno 400 mg cada 6-8 hs. Sin embargo, dado que consideró que la conducta adoptada era totalmente inadecuada y que en realidad necesitaba un antibiótico, acude a la consulta con su médica de cabecera.

O: TA 120/80, peso 70 kg, altura 1,68m, FC 88 lpm, normohidratada. Piel y faneras sin particularidades.

A la auscultación se constata murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados en ambos campos pulmonares.

Cuatro ruidos cardiacos normofonéticos con silencios libres. Sin soplos.

La palpación abdominal muestra un abdomen no doloroso, blando y depresible.

Sin edemas en miembros inferiores ni signos de insuficiencia cardíaca.

Último laboratorio de enero 2016: Hb 10.7, GB 7500 (50% neutrófilos), plaquetas 170000. Glucemia 98 mg/dl, 45 urea, 1,02 creatinina.

E: CVAS

P:

Paracetamol 500mg cada 8hs y acemuk reglado como tratamiento sintomático.

Azitromicina por 3 días.

Remarco pautas de alarma y control en 7 días.

Preguntas:

• ¿Tiene indicación de tratamiento antibiótico esta paciente? Porque en el momento se sintió más como que el médico estaba respondiendo a un mero un pedido de la paciente... ¿Qué estaría tratando el médico?
• Por otra parte ¿Es ese el esquema adecuado de azitro?
• ¿Qué evidencia existe al respecto del acemuk para cuadros de vía aérea superior?

CASO 3

S: Paciente femenina de 65 años sin antecedentes de importancia, acude a la consulta a renovar recetas y mostrar una ecografia abdominal al medico que mostraba la presencia de calculos vesiculares. La ecografia habia sido hecha en contexto de un dolor abdominal luego de una ingesta copiosa en un almuerzo familiar. Este es el primer episodio de dolor colico que presenta la paciente a raiz de estos calculos. Siendo este el primer episodio el medico toma una conducta expectante y le explica que si siguen estos episodios le informe y la consultorio de vuelta en 3 meses. Recomiendo descenso de peso y refuerza habitos higienico dieteticos ( dieta y ejercicio).

O: TA 120/ 80 IMC 25.

E: Colicos biliares.

P: Conducta expetante. Control en 3 meses.

1) Yo tenia entendido que todos los calculos sintomaticos son quirurgicos, es asi?

2) Que conducta hubiesen tomado como medicos de cabecera?

3) Que medidas higienico dieteticas previenen en la recidiva de los colicos vesiculares?

Hola chicos! Les comento mi caso de la semana

Se trata de una señora de 85 años que acude a una consulta con su médica de cabecera para consultarle por un “dolor de pecho” que viene percibiendo hace aproximadamente una semana ,

La paciente refiere que el dolor no la deja respirar , es de aparición súbita , y que aparece cuando camina (que por esto esta saliendo menos de casa), sin embargo luego nos aclaro que sube y baja escaleras ya que su casa tiene dos pisos y en esos momentos no lo siente , y si lo siente a veces por la mañana estando acostada .

La paciente toma enalapril , metformina y nos refirió tomar omeprazol 20 mg pero también al interrogar sobre su toma , nos dijo q lo tomaba luego de la cena .

Se le realizo el examen físico sin constatar ninguna particularidad respecto a la consulta que realizo .

La Dra. le indico la toma correcta del omeprazol en ayunas , y le dijo que intente registrar si el dolor o molestia aparecia ante la ingesta de alguna comida en particular.

Mis preguntas son las siguientes

1-     ¿Hubieran indicado algún estudio complementario para asegurar que el dolor no es de tipo anginoso?

2-     ¿les parece correcta la indicación de las pautas de como tomar el omeprazol o hubieran agregado otra medicación?

3-     ¿Qué otras indicaciones le hubieran dado a la paciente para que alivie su molestia?

Chicos, les dejo mi caso de esta semana

S: Paciente de 74 años  que consulta por control de salud. Tiene antecedentes de HTA, hipotiroidismo y dislipemia, medicada con enalapril, levotiroxina y estatinas, respectivamente.

La paciente consultó recientemente al especialista en rodilla, ya que presenta artrosis de sus rodillas. El médico le realizó infiltraciones de ácido hialurónico. Pidió renovación de receta de Dolo asotrex (meloxicam + glucosamina sulfato) ya que presenta mucho dolor. Refirió estar consumiendo diclofenac potásico y paracetamol. La médica suspendió el diclofenac potásico, ya que comenzaría a tomar Dolo asotrex.

Además, refiere sensación de hinchazón en las piernas.

O: TA 130/70. FC 75 latidos/minuto.
Leve edema en miembros inferiores, bilateral.
Laboratorio:
K: 5.1 (que podría justificarse por la ingesta del diclofenac potásico Vitamina D: 26 (VN 30).

E: artrosis + hipovitaminosis D.

P:
 Continuar con su medicación habitual
 Sterogyl
 Daflon

Preguntas:
-  ¿Son efectivas las infiltraciones de ácido hialurónico para la artrosis de rodilla? ¿Tiene evidencia?
¿Cuál es la evidencia en beneficio del dolo asotrex?

¿Qué es el Daflon y para qué sirve?

CASO 2

S: Este caso se trata de una mujer de 56 años que llega a la consulta por control de salud y consultar sobre los resultados de una densitometria osea. Los resultados de la densitometria se encontraban dentro de un rango esperado pero en el relato la paciente refiere que la ginecologa le habia dicho que la osteoporosis que presentaba era alarmante, la medica la calma y la contrasta con los resultados de una realizada en 2011 en los que los resultados no eran tan buenos como en la recientemente realizada. La paciente comenta que habia tenido un pico de presión hacia unas 3 semanas, manifestado como un dolor de cabeza, por lo que acudio a la guardia donde lo tomaron la presión y tenia 180/100 por lo que la medicaron con amlodipina y la dejaron con esa medicacion.

En la toma de presión en el consultorio presento valores de 150/90 en el promedio de las 3 tomas por lo que la medica decidio rotarla a enalapril y reforzar medidas higienico dieteticas.

O: TA 150/90

E: Hipertension Arterial.

P: Cambio de medicacion de amlodipina a enalapirl y control en un mes.

Pregunta 1. Estan de acuerdo con la rotacion del farmaco que realizo la medica?

Pregunta 2. Si no era enalapril, que otro farmaco hubiesen elegido?

Pregunta 3. Hubieran realizado algun otro estudio a la paciente?

CASO 3: lateralización de la marcha

Holaaaa chicooos
Les dejo mi 3er caso! besooos

S:
Hombre 68 años que consulta por lateralización hacia la derecha e inestabilidad de la marcha.
Hace 9 años que viene consultando por los mismos síntomas, pasando por distintas especialidades. Sin embargo, en el último tiempo nota mayor desviación a la derecha y menos equilibrio. Refiere que la sintomatología aumenta en los momentos de ansiedad.

Los neurólogos (a quienes vio hace 9 años y nunca volvió) refieren que no hay una causa específica que explique el cuadro del paciente. Recibió, igualmente, medicación, la cual nunca tomo porque “a mi no me dieron ningún medicamento”.

O:
Test de levántate y anda: Dificultad en ponerse de pie.
Romberg: normal
Romberg sensibilizado: lateralización hacia la derecha. No puede mantener el equilibrio.
Ausencia de focos neurológicos motores.
Fuerza de MMSS y MMII conservadas.
Masa muscular disminuida.
TA 130/75.

E:
- Inestabilidad de la marcha
- Atrofia muscular de miembros inferiores

P:
- Ejercicio y caminatas diarias para fortalecer musculatura y equilibrio.
- Tai chi para mejorar equilibrio.
- Resonancia magnética de cerebro y columna cervico-dorso-lumbar.


Preguntas
1) ¿Qué causas podrían explicar el cuadro neurológico del paciente? ¿Pedirían algún otro estudio para poder hacer un diagnóstico diferencial?

2) ¿Sirven el tai chi o la caminata para mejorar la inestabilidad de la marcha o la sarcopenia?

3) ¿Les parece que el síntoma por el cual consulta el paciente es orgánico o meramente funcional? Y, segun eso, ¿están de acuerdo con lo que hizo el médico?

CASO 1.

Caso 1:

Se presenta al consultorio una paciente de 36 años de edad que viene por renovacion de recetas de anticonceptivos orales y tiroxina. Tiene como unico antecedente de salud tiroiditis de Hashimoto diagnosticada en 2012. Luego de la renovacion de recetas y la toma de signos vitales por la medica, la paciente empieza con un relato de dolor cervical, que previamente habia manifestado en una consulta anterior el cual que habia mejorado con AINES pero recidivo en el ultimo tiempo. A esa cervicalgia se le sumaron dolores de cabeza, dificultad para dormir y un malestar inespecifico principalmente durante la mañana.  

La medica consulta por algun otro sintoma, y empieza a indagar sobre algun otro cambio, la paciente relata que esta teniendo muchas disputas con su esposo, recientemente despedido, y problemas en la escuela de su hijo que este año entro a primer grado. Se la ve muy angustiada, casi al borde del llanto, la medica la contiene, le aconseja psicoterapia y realiza interconsulta con el equipo de salud mental.

Le da ordenes tambien para un hemograma, dosaje de hormona tiroidea, AINES para la cervicalgia y sesiones de kinesiologia.

Le pide un turno en 3 meses para evaluar evolucion.

S: Angustia, cervicalgia, fatiga, dolores musculares.

O: TA 120/80. Peso: 52kg. Altura: 1.68

Se palpaban contracturas musculares a la altura de la columna cervical que respondian con dolor al masaje.

E: Depresion / Dolores musculares.

P: hemograma, dosaje hormona tiroidea, AINES y kinesiologia, Interconsulta con equipo de salud mental.

Pregunta 1.

Creen que es necesario pedir algun otro estudio?

Pregunta 2.

Podria estar relacionado su cuadro con sus problemas personales? O solo responder a una cuestion hormonal?

Pregunta 3.

Los sintomas podrian estar relacionados con inicio de alguna enfermedad reumatica? Cual puede ser?

Hola chicos! Les dejo mi caso clínico de esta semana.

S:

Paciente de sexo femenino de 31 años de edad que consulta a su médica de cabecera por un control de salud.

La paciente relata que hace 15 días comenzó con un cuadro de vía aérea superior, con tos, moco y fiebre. Hoy en día está un poco mejor, pero sigue con tos seca.

Además, refiere pérdida de peso y estar muy descontrolada con las comidas. No respeta las 4 comidas diarias, no cena, variedad de comidas muy limitada. Por este motivo, solicita algún suplemento vitamínico o algo como para aumentar un poco de peso.

Anda un poco más animada que en consultas anteriores, porque se puso de novia y eso la tiene contenta. Se interroga acerca de MAC. Refiere cuidarse sólo con preservativo por el momento pero le gustaría iniciar ACO.

O:

Peso: 47 kilos.

Altura: 1.70

IMC: 16

TA: 120/70.

Auscultación pulmonar con buena entrada de aire bilateral, algunos roncus aislados. No se auscultan sibilancias.

E: cuadro de VAS + MAC

P:

-          Claritine 1 comprimido cada 12 hs por 5 días.

-          Mejorar la alimentación.

-          Inicio de ACO.

Preguntas:

- Lo que yo recuerdo de nuestras clases de farmacología es que los fármacos antitusivos no se usaban. ¿El claritine en particular tiene algún tipo de evidencia?

- ¿Se podría haber indicado en esta paciente algún suplemento vitamínico?

- ¿Las pastillas anticonceptivas aumentan de peso o es un mito? Si es así, ¿hay alguna en particular que se haya visto que aumenta más de peso que las otras?

Caso 2 - Lactancia

Holaaa chicos!!
Les dejo mi 2do caso, besotee

S: Mujer de 40 años que consulta a su médico de cabecera porque “se siente cansada y bajó de peso”.
La paciente relata que en este último tiempo se siente ligeramente más cansada que lo habitual y menciona que ha bajado 2-3kg. Recientemente ha tenido un hijo (Dante, de 10 meses de edad, sano) y quiere saber si su cansancio puede estar relacionado con el hecho de cuidar al niño y mantener todavía la lactancia o si se trata de otra cosa.
Menciona, por otra parte, que se encuentra contenta con su descenso de peso ya que pesa “lo mismo que pesaba hace 3 años y nunca pude bajarlos!” pero quiere saber si tiene alguna repercusión en la lactancia o en su capacidad física para atender al niño.
Por otra parte, quiere dejar la lactancia cuando Dante cumpla 1 año y pregunta cómo debe suspenderla. Actualmente Dante come papillas y carnes trozadas también, pero no sabe si le puede dar verduras de hoja verde.

“Lo cuido mucho Dr. Hasta mi marido carga y me dice ´siempre con el bébe, ¿alguna vez lo vas a dejar al bébe?´”. Parecía un comentario como cualquier otro. Sin embargo, el médico, atento, remarca que intente pasar tiempo con su marido también y comenta que la situación que atraviesa constuye un momento del ciclo vital que puede dar lugar al surgimiento de conflictos en la pareja si no se balancean adecuadamente las cosas.

O:
Talla 1.56 m, peso 49.600 kg, IMC 20.4, TA 110/70

E:
- Cansancio

P:
• Explico que los cambios en el peso son normales durante la lactancia por el aumento de las demandas de energía.
• Solicito laboratorio de control y TSH para descartar causas posibles.
• Recomiendo mantener las pautas alimenticias y aumentar el nivel de actividad física para conservar el peso una vez que suspenda la lactancia.
• Recomendaciones ante eventual crisis vital entre la pareja, que mantengan actividades juntos. No perder la intimidad de pareja.

Preguntas

1) ¿Están de acuerdo con la explicación que dio el médico sobre el origen del cansancio de la paciente? ¿Le pedirían algún otro estudio o creen que lo solicitado estuvo bien?

2) Sabemos la OMS recomienda la lactancia exclusiva hasta los 6 meses y continuarla hasta los 2 años (a pesar de que difícilmente, por condiciones laborales, etc, se cumple). Sin embargo, ¿existen pautas sobre cómo suspenderla? ¿o con suspender la lactancia un día de repente es suficiente?

3) ¿Qué parte del ciclo vital está atravesando y que problemas pueden surgir? ¿Qué recomendaciones se pueden dar?

4) ¿Puede sumarle verduras de hoja verde a Dante a esta edad o debería esperar?
 

Hola Gente!
Les presento un caso:

Paciente masculino, 16 años de edad. Viene a la consulta con un Cuadro de Tos 4/5 días de
evolución. En las ultimas 24 horas curso con dos episodio de tos con sangre + registro febril.

Al examen Físico: 

                        Buen estado general: decaído; Hemodinamicamente estable; Normohidratado;                             normocoloreado; Normotenso y Afebril.

Fauces levemente congestivas sin placas, exudado o evidencia de sangrado.

No homeopatías submaxilares.

Respiratorio: Buena entrada de aire bilateral con sibilancias y roncus en ambos campos pulmonares; Saturación SaO2: 92%

Frecuencia Cardíaca: 133 l.p.m.

Se realiza serie con salbutamol. 

Luego, hay una mejoría en la entrada de aire, permaneciendo con sibilancias bilaterales, SatO2 92% y FC 130. 

Se Indica nueva serie y carga de corticoides (40mg) → Sat O2 95/96%;  FC110; sibilancias diseminadas.

Alta con Indicación de salbutamol cada 4 horas y corticoide por 3 días.

Control en 24 horas.

1 ) ¿Que diagnósticos presuntivos se plantearían?

2 ) ¿Cual es la forma adecuada de estudio diagnostico en pacientes pediátricos con hemoptisis?  ¿Considerarían pedir algún estudio complementario? 

3 ) ¿Cuál es el criterio para indicación de fibrobroncoscopia?

4 ) ¿Considerarían antibioticoterapia en este caso?