Les dejo mi primer caso. Besoos!
S:
Varón de 63 años que consulta a su médico de cabecera para ver “si considera necesario que se opere”.
El paciente hace un año que siente un adormecimiento de la mano derecha en el territorio del nervio cubital (4to y 5to dedos de la mano derecha), sin experimentar debilidad asociada. Trabaja de carpintero y su capacidad de trabajo no ha sido alterada, a pesar del constante adormecimiento. Ha sido anteriormente tratado con analgésicos y bloqueos sin resultados satisfactorios.
Decidió consultar a un traumatólogo que le comenta que se trata de una compresión del nervio cubital y no de un túnel carpiano. La misma se da a nivel de la muñeca y el codo, por lo que sería necesario descomprimir quirúrgicamente ambos sitios. Le pide una resonancia con angiografía de mano derecha.
Decide consultarlo con su médico de cabecera de toda la vida.
O:
Hipoestesia de 4to y 5to dedo de mano derecha, sin debilidad.
Angio RMN de mano derecha: Ausencia total de flujo sanguíneo en territorio de arteria cubital. Obstrucción completa de arteria cubital. No se observan otras anomalías de importancia.
E:
Compresión cubital con alteraciones sensitivas
P:
En plan quirúrgico de descompresión cubital.
Se solicita pre quirúrgico.
Preguntas:
1) El médico parecía sorprendido de que el cuadro no sea un túnel carpiano, ¿en qué se diferencia la compresión del nervio cubital aislada de un túnel carpiano?
2) La oclusión al flujo sanguíneo cubital, ¿se asocia a la compresión nerviosa o tiene una etiología diferente? ¿Implica algún factor de riesgo cardiovascular? ¿Se trata?
3) Para estudiar una compresión del nervio cubital, ¿Qué estudios son necesarios?
4) ¿Cuáles son las indicaciones quirúrgicas de esta patología?
Respondo a la primera pregunta de Flor.
ResponderEliminarBásicamente la diferencia entre los dos síndromes es que se comprimen distintos nervios.
La compresión del nervio cubital es una mononeuropatía por compresión del nervio cubital a nivel del codo o a nivel de la muñeca. Es el segundo en frecuencia en la extremidad superior, después del síndrome del túnel carpiano. El nervio cubital es un nervio mixto que se origina de las raíces C8 – T1 del plexo braquial, desciende por el brazo junto a la arteria humeral, sin dar ramas, y en el codo atraviesa el canal cubital o epitrócleoolecraniano; posteriormente aporta algunas ramas motoras a nivel del antebrazo. A nivel de la muñeca se divide en una rama superficial, que recoge la sensibilidad de la mano, y otra motora, que inerva la musculatura intrínseca de la mano.
La clínica característica consiste en:
- Dolor penetrante y agudo localizado sobre la epitróclea, irradiado al borde cubital de la mano.
- Trastornos sensitivos tales como parestesias e hipoestesias en el 4º y 5º dedo. Evoluciona a la amiotrofia hipotenar y de músculos interóseos y a la aparición de la “garra cubital”.
El síndrome del túnel carpiano se produce por el atrapamiento del nervio mediando en el túnel carpiano. Es la neuropatía por atrapamiento más frecuente, afectando hasta a un 3% de la población general, con una mayor incidencia en mujeres entre los 40 – 60 años.
Los pacientes se quejan de dolor en la mano y parestesias, generalmente bilaterales. El dolor tiene características quemantes y empeora con algunas actividades, como pelar papas o la flexión repetitiva de la mano. Aparecen por la noche y mejoran al sacudir la mano.
Los síntomas sensitivos pueden estar limitados al territorio del mediano: eminencia tenar y región palmar de los dedos 1 a 4 o puede afectar regiones más amplias o limitadas a la cara palmar. En casos avanzados, se observa atrofia de la eminencia tenar.
A mi, me llamó la atención la pregunta dos, de hecho fue lo que me pregunte a leer el caso, si tiene alguna relacion con FR CV. Asique busque al respecto.. No encontre mucho sobre arteria cubital específicamente, pero sí sobre arteriopatía periferica en general: dentro de está, es más frecuente en los MMII que en los MMSS, en cuanto a esta última la principal causa es la aterosclerosis, se relaciona frecuentemente con aterosclerosis de otros vasos como carótidas y coronarias; entonces son pacientes con riesgo incrementado de ACV o enfermedad cardiovascular, quienes se beneficiarian de prevención secundaria: control de TA, perfil lipídico, control tabaquismo, intervenciones no farmacológica y quienes lo requieran, terapia antitrombótica.
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ResponderEliminarEn cuanto a los estudios complementarios necesarios para él diagnósticos, encontré que donde utilidad las pruebas neurofisiologicas, entre estas la electromiografia y la neurografia. Por otro lado, como herramienta diagnostica fundamental se destacan las maniobras de exploración del músculo cubital anterior, los músculos interoseos, el signo de de Forment y la luxación del nervio cubital.
ResponderEliminarHola a todos
ResponderEliminarMuy bueno el caso Flor, gracias por compartirlo.
Se acuerdan cómo se llama el Sindrome de atrapamiento del nervio cubital a nivel de la muñeca?
Chequeen las maniobras de exploración el lunes trabajaremos con ellas.
Por lo que leí, el atrapamiento del nervio cubital a nivel de la muñeca se llama “síndrome del canal de Guyón”, dado que se produce la compresión del nervio a su paso por el canal de Guyón. A este nivel el nervio cubital se divide en una rama superficial que recoge la sensibilidad del quinto y mitad del cuarto dedo y una rama profunda motora que inerva los músculos propios de la mano.
ResponderEliminarPara evaluarlo, encontré estas 3 maniobras:
- Músculos interóseos: se explora la fuerza contra resistencia de la separación de los dedos 2º y 5º. Su paresia, como la de todos los demás músculos intrínsecos de la mano, puede darse tanto en lesiones cubitales en el codo como en el carpo.
- Signo de Froment: el sujeto toma un papel entre los dedos pulgares y los índices flexionados y tira con fuerza de los extremos. Si existe paresia del abductor del pulgar, el papel se escapa de la mano parética. El pulgar adopta una posición anómala, comparativamente con el lado sano, por acción compensadora del músculo flexor largo del pulgar.
- Test de Allen: La finalidad del test de Alien es determinar si las arterias radial y cubital del paciente son permeables. Comprimir las arterias radial y cubital simultáneamente, con la mano elevada, hasta que ésta quede pálida. Liberar entonces la presión sobre la arteria cubital, comprobando si se colorean todos los dedos de la mano antes de 15 segundos, lo que indicaría que existe una adecuada circulación colateral. En este caso, puede ayudar a descartar que los problemas en esta zona sean debidos a problemas circulatorios.
Respondiendo a la ultima pregunta de flor , lo que encontre es que médico le puede recomendar cirugía para quitar la presión que hay en el nervio si:
ResponderEliminar-Los métodos no quirúrgicos no han mejorado su afección
-El nervio cubital está muy comprimido
-La compresión del nervio ha ocasionado debilitamiento o daño muscular
Es decir principalmente En aquellos pacientes en los que el atrapamiento del nervio cubital en el codo no mejore con el tratamiento conservador, se deberá recurrir a la intervención quirúrgica.
Respondiendo a la ultima pregunta de flor , lo que encontre es que médico le puede recomendar cirugía para quitar la presión que hay en el nervio si:
ResponderEliminar-Los métodos no quirúrgicos no han mejorado su afección
-El nervio cubital está muy comprimido
-La compresión del nervio ha ocasionado debilitamiento o daño muscular
Es decir principalmente En aquellos pacientes en los que el atrapamiento del nervio cubital en el codo no mejore con el tratamiento conservador, se deberá recurrir a la intervención quirúrgica.