Se trata de una paciente de 22 años que concurre al consultorio acompñada por su madre .
Se acerca por que recurrio en la aparicion de un forunculo en la zona de la ingle atribuido a la depilacion.
En el examen fisico se observa un nódulo eritematoso, no doloroso indurado .
Cabe destacar que su madre practicamente no la dejaba hablar , la chica tenia muy pocas intervenciones en la consulta y su madre intervenia constantemente.
Es la tercera vez que consulta por esto , pero esta vez en la interconsulta con dermato le dijeron que no podria drenarse , por lo cual consulta a la Dra. como seguir .
PREGUNTAS
1- ¿cual es el tratamiento mas adecuado en el caso de la forunculosis recurrente?
2- ¿les parece adecuado inciar un tratamiento de decontaminacion con mupirocina en la paciente y la familia ?
3- ¿Les parece importante pedir a la paciente que a la proxima consulta acuda sin su madre para poder charlar con ella mas tranquilamente y poder preguntarle otras cuestiones mas intimas ?
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Por otro lado se realizo una ecografia del cuello donde aparecio como hallazgo un quiste tirogloso , no le dio mayor importancia al tema asi que no se charlo mucho al respecto en la consulta , quedaron en charlar los pasos a seguir en la siguiente consulta.
Pero me parecio interesante que podamos investigar sobre este hallazgo que en este caso no tenia clinica .
1- ¿Que es un quiste tirogloso ? ¿porque puede persistir?
2- ¿cual es la epidemiologia de este tipo de quiste?
3- ¿cuales son las indicaciones quirurgicas del mismo?
Ari, con respecto a las preguntas del quiste del conducto tirogloso (perdon que fui justo con las últimas pero me parecía interesante la pregunta!) encontré lo siguiente.
ResponderEliminarEn primer lugar, los quistes del conducto tirogloso son la forma más común de quistes congénitos en el cuello, pudiendo hallarlos en hasta un 7% de la población (aunque la mayoría pasan inadvertidos).
Los mismos son remanentes epiteliales embriológicos del conducto tirogloso que generalmente se encuentran en la línea media del cuello, a nivel de la membrana tirohioidea. Se cree que se forman por una obliteración incompleta de este conducto lo que lleva a la formación de un quiste. En algunas ocasiones puede hallarse tejido tiroideo ectópico dentro de estos quistes.
Respecto al la clínica, en general, son asintomáticos, presentándose como masas cervicales a nivel de la línea media que se movilizan con la deglución. A veces, pueden infectarse y causar dolor o molestias, y en otras, puede haber malignización del tejido tiroideo ectópico presente en el quiste (esto último es bastante infrecuente).
Con respecto a las indicaciones quirúrgicas, encontré que todos los quistes tiroglosos se operan, a menos que el paciente tenga alguna comorbilidad que contraindique el procedimiento. Esto es así ya que aproximadamente un 50% de los quistes tiroglosos se infectan (una vez que existe infección la recurrencia postoperatoria es 5 veces mayor 8 vs. 40%) y que existe riesgo de encontrarse tejido tiroideo ectópico malignizado.
Previo al procedimiento, se debe evaluar correctamente la función tiroidea y se debe realizar una ecografía de tiroides y del quiste, para intentar determinar la presencia de tejido ectópico en el quiste y su riesgo de malignidad.
Para el que le interese cirugía: el procedimiento de elección es la cirugía de Sistrunk, la cual consiste en la remoción del quiste, la porción medial del hueso hioides y del conducto tirogloso hasta la base de la lengua, para así disminuir el riesgo de recurrencias.
• ELLIS, PD.; NOSTRAND, AW.; et.al. “The applied anatomy of thyroglossal tract remnants” Laryngoscope, vol. 87, n°5, pp. 765, 1977.
• ALLARD, RH.; et.al. “The thyroglossal cyst”. Head and neck surgery, vol. 5, n° 2, pp. 134, 1982.
• SISTRUNK, WE. “The surgical treatment of cyst of the thyroglossal tract.” Annals of Surgery, vol. 71, n° 2, pp. 121, 1920.
• FLAGEOLE, H; LABERGE, JM.; et.al. “Reoperation for cysts of the thyroglossal duct.” Canadian Journal of Surgery, vol. 38, n° 3, pp. 255, 1995.
• RANDOLPH, Gregory; et.al. “Thyroglossal duct cysts and ectopic thyroid” UpToDate, 2016.
Ari, acá busque información acercade forunculosis recurrente:
ResponderEliminarTratamiento de la forunculosis recurrente
En la forunculosis recurrente, es importante que los pacientes reciban información sobre higiene personal, limpieza en el hogar y sobre otros factores predisponentes modificables (como la glucemia y el estado nutricional), como también sobre el manejo apropiado de las lesiones de piel:
- Mantener una buena higiene personal con baño frecuente y lavado de manos con agua y jabón. El uso de alcohol en gel se recomienda luego de tomar contacto con piel infectada o con gasas que contienen material de drenaje de infecciones.
- No compartir objetos personales (por ejemplo hojas de afeitar, sábanas, toallas).
- Focalizar en la limpieza del hogar, ya que el S. aureus puede sobrevivir en algunas superficies por horas, días ó meses, principalmente en superficies de alto contacto con las manos (picaportes de puertas, mesas, sillas, inodoros, bañeras, etc.)
- Lavado de ropa de cama y toallas.
- Cubrir con vendajes secos y limpios las heridas de piel, sobre todo aquellas que drenan secreciones.
El tratamiento antibiótico debe ser sistémico, con cefalexina (50-100 mg/kg/día, VO c/ 6-8 hs) o cefadroxilo (50 mg/kg/día, VO c/ 12 hs) durante 7 – 10 días.
En caso de forunculosis recurrente se debe investigar estado de colonización de S. aureus en nariz, axila e ingle y su sensibilidad a los antibióticos. Si el paciente se encuentra colonizado, se indicará tratamiento de decolonización con baños antisépticos con clorhexidina y la colocación de mupirocina o ácido fusídico.
Descolonización
El objetivo de la descolonización es eliminar al S. aureus de la piel y mucosa nasal del paciente o sus contactos, procurando disminuir la incidencia de infecciones. El papel de los cultivos en estos pacientes es limitado y NO se recomienda realizar cultivos de hisopado nasal en familiares/convivientes si al menos el paciente tuvo una infección documentada por SAMR y NO se recomiendan cultivos de control luego de realizar la descolonización en ausencia de una nueva infección activa.
Las medidas de descolonización pueden ser razonables para pacientes con múltiples infecciones recurrentes documentadas por SAMR o si la transmisión en curso se está produciendo entre los miembros de una familia u otras personas cercanas, a pesar de la optimización de medidas higiénicas. Me parece correcto hacer una descolonización a toda la familia en este caso.
Para esto, se recomienda un curso corto de 5 a 10 días de tratamiento tópico:
- Baños diarios con chlorhexidina (sol. 2 al 4 %)
- Mupirocina pomada (2 %) aplicada en las fosas nasales con un aplicador con punta de algodón dos a tres veces al día. 2
Como mencione anteriormente, los cultivos de control luego de la descolonización no son necesarios en ausencia de infección activa.
Si las medidas de descolonización han fracasado y se produce nuevamente infección, estaría justificado un segundo curso de tratamiento para descolonizar, utilizando agentes tópicos y orales, teniendo en cuenta que la efectividad luego de un primer intento fallido es menor y que además existe la posibilidad de que se produzca resistencia a los agentes tópicos antes mencionados.
Hola Ariana, gracias por compartir tu caso. Con respecto a la paciente y su madre, Ariana pensó en decirle que venga sin su mamá a la próxima consulta. ¿Qué otra estrategia le sugieren?
ResponderEliminarHola Nadia!
ResponderEliminarMe parece buena la idea de ver a la paciente a solas para conversar con ella temas que, de otra manera, no surgirían en la consulta con su madre.
Las opciones que a mi se me ocurren son, por un lado, como dijo Ari, proponerle que consulte sola la próxima vez, explicándole tanto a ella como a la madre los motivos por los que una consulta a solas sería beneficiosa.
Por otro lado (que dependiendo del vínculo entre la madre y la hija podría ser mejor al principio) la médica podría pedirle amablemente a la madre que se retire un ratito del consultorio para poder, así, conversar con la chica a solas. Esta opción es ideal sobre todo si la chica (por mas que tenga 22 años) no se anima a llegar sola a la consulta; o vive lejos y la madre suele traerla, etc.
Igual me parece necesario crear un espacio para que la chica este a solas con la médica, con el fin de conversar dudas o problemas que no se animaría a decir enfrente de la madre.
Se me ocurrió también ofrecerle el recurso del Portal de Salud, pero eso sería para consultas más puntuales y menos profundas que una consulta presencial. Pero capaz sería otro recurso por el cual la chica puede contactarse con la médica para arreglar una visita.